La insuficiencia cardÍaca es un síndrome clínico causado por una anomalía estructural y/o funcional que produce una reducción del gasto cardíaco, que es insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas del organismo.
Clasificación de la Insuficiencia cardíaca:
A partir de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se clasifica en:
• Insuficiencia cardíaca con FEVI reducida: FEVI <40%
• Insuficiencia cardiaca con FEVI en rango medio: FEVI 40-49%
• Insuficiencia cardíaca con FEVI conservada: FEVI ≥ 50%
En la insuficiencia cardíaca se produce un estado de activación de distintos sistemas neurohormonales cuya activación continuada desencadena efectos deletéreos para la función cardíaca, por lo que el tratamiento farmacológico va dirigido a inhibir éstos mecanismos.
Los objetivos son mejorar el estado clínico del paciente, su capacidad funcional y su calidad de vida, además de prevenir hospitalizaciones y reducir la mortalidad.
Tratamiento de la Insuficiencia cardíaca con FEVI reducida:
De entre todos los fármacos indicados en el tratamiento para la insuficiencia cardíaca, debemos recordar especialmente aquellos que aumentan la supervivencia, como son:
• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS: Captopril, Enalapril, Lisinopril): Vasodilatadores arteriales y venosos, disminuyen la precarga y la poscarga , favorecen el aumento del gasto cardíaco y disminuyen la progresión a insuficiencia cardíaca. Debemos alcanzar la dosis máxima tolerada. En caso de intolerancia o efectos secundarios (tos o angioedema) podemos emplear los ARA II (Antagonistas de los receptores de la angiotensina II) como alternativa (Valsartán/ Candesartán)
Están contraindicados en:
– Insuficiencia renal (Creatinina > 2,5)
– Filtrado Glomerular < 30
– Potasio > 5,5 mEq
• β-Bloqueantes (Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol y Nevibolol): Aumentan la FEVI, la clase funcional y disminuyen las hospitalizaciones. Son fármacos inotropos negativos, por lo que pueden producir un empeoramiento de inicial y debemos iniciar en pacientes estables y con dosis bajas.
Están contraindicados en:
– EPOC – Hiperractividad bronquial / Asma
– TAS < 85 mmHg y/o Fc< 60 lpm
– Bloqueo AV de 2º-3º grado
• Antagonistas de la aldosterona (Espironolactona/Eplerenona): Diurético ahorrador de potasio. Detienen los efectos deletéreos por niveles elevados de ésta hormona: fibrosis vascular, activación simpática, incremento de sodio, etc. Debemos monitorizar los niveles de potasio. Su principal efecto secundario es la ginecomastia en varones.
Contraindicado en:
– Insuficiencia renal Creatinina > 2,5
– Potasio >5 mEq
• Prevención de muerte súbita, través de dos tipos de dispositivos:
– Terapia de resincronización cardíaca (TRC): Se trata de un marcapasos que estimula ambos ventrículos de forma simultánea, obteniendo un bombeo más efectivo. Indicado en casos de asincronía mecánica con disfunción sistólica avanzada con QRS ancho, generalmente asociado a bloqueo de rama izquierda secundario a fibrosis del sistema de conducción.
– Desfibrilador automático implantable (DAI): Indicado en pacientes con FEVI ≤ 35% como prevención primaria, especialmente de causa isquémica por su elevado riesgo de taquicardias ventriculares, o como prevención secundaria en pacientes recuperados de parada cardíaca.
• Inhibidores de la nerliprisina (Sacubitrilo + Valsartán): Enzima responsable de la degradación del péptido natriutérico (BNP), bradicinina, etc. por lo que aumenta la natri-uresis, favorece relajación miocárdica y en consecuencia, previene el remodelado ventricular.
El bloqueo selectivo de los receptores de AT1 reduce la vasoconstricción, la retención de sodio y agua y la hipertrofia miocárdica.
Recuerda el nombre de los 3 Reyes Magos: Melchor, Gaspar y «Valsartán», que tiene «prisina» para bloquear los receptores de angiotensina
Me hubiera encantado terminar la regla nemotécnica con la A de diuréticos de ASA como la furosemida, sin embargo no se han estudiado sus efectos en la morbimortalidad, por lo que no podemos decir que aumentan la supervivencia. Sin embargo, son esenciales para reducir los signos y síntomas de congestión, especialmente en fase de reagudización. Los más utilizados son la furosemida y las tiazidas.
Fuente texto:
Guia ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica – Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC) de diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Disponible aquí.
Mis agradecimientos al Dr Facila (@mi_cardiologo) y al Dr Abdalá por permitirme profundizar un poco más en cardiología y contagiarme (aún más) su pasión por nuestra profesión.
Buenos días
Creo que al hablar del sacubitrilo-valsartán hay que andar con mucho cuidado y decir todas las verdades sobre el Paradigme-HF. Y sobre todo hay que tener en cuenta el beneficio que ofrece este fármaco frente al elevado precio que tiene.
Hola Paco,
Muchas gracias por tu comentario. Por supuesto que existen muchos detalles y literatura sobre el sacubitrilo-valsartán, dado que se trata de un fármaco relativamente nuevo y sus indicaciones son muy específicas dadas sus características, entre ellas el precio.