El fracaso renal agudo es el deterioro brusco, en días o semanas, de la tasa de filtrado glomerular, con o sin disminución del volumen urinario. Se produce un acúmulo consecuente de productos nitrogenados en sangre (urea y creatinina) lo que puede alterar el volumen extracelular y el equilibrio electrolítico. En función de su etiología, distinguiremos entre prerrenal, renal o parenquimatoso y postrenal u obstructivo, y para ello podemos emplear pruebas complementarias como la osmolaridad, sodio urinario y la excreción fraccional de sodio.
Excreción fraccional de sodio (EFNa): Es el porcentaje de sodio filtrado que es excretado finalmente en la orina. Mide la capacidad de concentrar la orina por parte del túbulo. En una IRA prerrenal la orina será más concentrada
Calcula la excreción fraccional de sodio (EFNa) aquí.
Diagnóstico diferencial de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA):
Insuficiencia renal prerrenal:
Es la causa más frecuente de las tres. Es la alteración funcional de los riñones debido a una disminción de la perfusión renal por distintas causas: disminución de la volemia, vasodilatación periférica, estenosis de la arteria renal o disminución del gasto cardíaco por distintas causas. Por tanto, podemos decir que la insuficiencia renal prerrenal es generalmente de causa vascular.
Como consecuencia se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona como mecanismo de compensación, provocando una disminución de la diuresis y una orina más concentrada.
IRA Prerrenal: Orina concentrada. Osmolaridad > 400mOms/kg; Na orina < 20meq/L y EFNa < 1%.
Insuficiencia renal parenquimatosa:
Se conoce como Necrosis Tubular Aguda (NTA) ante una alteración en el parénquima renal de causa desconocida.
En éste caso es debido a una lesión estructural a cualquiera de los niveles: glomérulos, túbulos, intersticio o vasos renales. Estarían incluidas glomerulopatías, infecciones severas, intoxicaciones por fármacos nefrotóxicos o contraste, rabdomiolisis, vasculitis, isquemia mantenida o patologías autoinmunes.
Dichas lesiones impiden una correcta reabsorción y concentración urinaria, por lo que encontraremos una diuresis osmótica e ineficaz y, en consecuencia, una orina más diluida.
IRA Parenquimatosa: Orina diluida. Osmolaridad < 350 mOsm/Kg ; Na orina > 40mEq/L y EF Na > 3%
Insuficiencia renal postrenal y obstructiva:
Provocada por la dificultad para eliminar la orina debido a la existencia de una obstrucción intrínseca a nivel de vías urinarias, como pueden ser litiasis, estenosis, tumores, coágulos, así como compresión extrínseca de las vías urinarias por malformaciones o hiperplasia prostática o bien por disfunción neurógena.
IRA Postrenal: Osmolaridad y Na orina similar a plasmática debido a que el urotelio actúa como membrana semipermeable para la orina retenida, equilibrando ambas concentraciones.
Tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda:
Lo fundamental ante un paciente con insuficiencia renal aguda es garantizar una estabilidad hemodinámica, vigilar un adecuado volumen de diuresis a través de sondaje vesical si precisa, y mantener el equilibrio ácido-base a través de la corrección de posibles trastornos hidroelectrolíticos. Finalmente corregiremos las causas potencialmente reversibles.
En resumen, ante una insuficiencia renal aguda, debemos plantear el diagnóstico diferencial inicialmente a través de la anamnesis y de la exploración física, que complementaremos con las pruebas complementarias. La fracción de excreción de sodio nos facilita dicha tarea.
A continuación os dejamos con una tabla-resumen sobre el diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda, planteando las causas más frecuentes, además de los principales hallazgos en laboratorio y su tratamiento.
Bibliografía
– Fco Javier Ganza, F. Liaño. Guía fracaso renal agudo. Sociedad Española de Nefrología. Disponible aquí.
– Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12 de Octubre.- Fracaso renal agudo. Disponible aquí (requiere registro previo).
– Manual de Urgencias para Médicos Internos Residentes. Hospital de Sagunto (2009). Insuficiencia renal aguda. Disponible aquí.
BUENA INFORMACION.